Wilt u direct gebruik maken van onze dienst?

Als u onderstaand formulier invult, sturen wij u binnen drie werkdagen de benodigde bestanden voor het activeren van de dienst.

Administratieve gegevens apotheek

Naam apotheek

Contactpersoon

Adres

Postcode

Woonplaats

E-Mailadres

Abonnementsvorm

Apotheekgegevens

AGB-code

Pharmacom-apotheekcode

Openingstijden ma-vr

–

E-mail voor de herhaalservice komt vanaf:

Afzender Herhaalservice

Hierbij verklaar ik dat ik akkoord ben met de Algemene voorwaarden